ドクターサロン

　池脇　木村先生、アルコール依存症の治療について質問をいただきました。この質問を拝見したときに、これは久里浜医療センターしかないと思い、先生をお呼びしました。
　アルコール依存症の話の前に、少しコロナ関連の質問ですが、コロナ禍で仕事の形態はリモートになり、外での飲み会はほぼない時期がありました。日本人のアルコール摂取、あるいは、アルコール依存症にどのような影響があったか、何かデータはありますか。
　木村　我々で全国の専門治療機関にアンケート調査を行ったのですが、それによるとアルコール問題による受診患者数自体は減っていたという結果でした。おそらくコロナ禍での受診控えが影響したのだと思います。ただ一方で、受診した時点でのアルコール依存症としての重症度が高くなっていたという傾向がありました。おそらく、多くの方があまり病院に行かないで、お酒を飲んでいたということがあるのかと思います。
　池脇　推測ですが、そのような方は、コロナ禍でむしろ飲酒量が増えて本来だったら病院に行くのだけれども、コロナ禍でなかなか行けず、いよいよというときには、だいぶ病状が進んでしまったのだろうということでよいのでしょうか。
　木村　そうですね。我々の病院を受診する患者さんでも、リモートワークになって、ずっと家にいるようになったら家でお酒を飲む量が増えたという方がよくいらっしゃいます。
　池脇　もう一つ、前段階の質問ですが、先生方の施設のような専門病院を受診するアルコール依存症の患者さんは、主治医が別にいらして、その主治医が「あなたはそこに行かないとダメだよ」という紹介で来るのか、最近はネットで情報を集められるので患者さん自らが赴くのか、どちらが多いのでしょう。
　木村　アルコール問題を持っている人は、自分でなかなかお酒の問題があると認めないことが多いので、紹介でいらっしゃる方が多いと思います。一方で、最近、症状の軽い方が自ら受診することが多くて、我々の病院で始めた減酒外来に来る方は、自ら酒の問題が気になっているという方もわりと増えてきている印象があります。
　池脇　間口を少しオープンにして、完全な依存症になる手前ぐらい、軽症の方たちも早めに治療をするという状況ですね。
　木村　全体の流れとしては、そういった傾向になると思います。
　池脇　私もほぼ毎日お酒を飲んでいます。依存症ではなくても自分自身を評価してみたら少し心配なところがある方もいると思いますが、先生方は依存症をどう定義されているのでしょうか。
　木村　アルコールは依存性があるものなので、繰り返し飲用していれば多かれ少なかれ少しずつ依存の脳の回路ができていきます。主な特徴としては、強迫的な飲酒欲求、ないと欲しくなってくる。あとお酒を飲むことをコントロールできなくなってくる。例えば、思っているより多くの量を飲んでしまう。飲んではいけないときについ飲んでしまう。そのコントロールが利かなくなってくる。あとは離脱症状といってお酒を減らしたり、やめたときにかえって体の具合が悪くなる。そういったことが特徴として挙げられます。
　池脇　お酒との付き合いを自分自身でコントロールできなくなって、結果的にお酒を飲んでしまって、肝機能を含めていろいろな身体的な合併症が出てくるのですね。でも、やはり根本的には精神的なもので、基本的に依存症は精神疾患という分類なのでしょうか。
　木村　そうですね。精神疾患の中に分類されています。
　池脇　依存症の定義というのは、日本、米国、ヨーロッパではだいたい同じようなものなのでしょうか。
　木村　アルコールに限らず、ほかの薬物でも依存症という診断基準は世界中共通しています。
　池脇　そうすると、精神的にアルコールに依存してしまう方をどうやって治療していくのでしょうか。基本的に「お酒は一滴も飲まない。そういう覚悟でいきましょう」というスタンスなのでしょうか。
　木村　全くお酒を飲まないことを、我々は断酒と呼んでいますが、やはり断酒が一番安全なことには変わりないと思います。しかし、従来はアルコール依存症の治療目標は断酒しかないと考えられていて、そのように指導してきたのですが、最近では、断酒だけではなくて減酒というお酒の量を減らすことを目標として、一般的に受け入れられるようになってきたという変化があります。
　池脇　患者さんとしたら一滴も飲むなといわれるよりは、少しぐらいだったらいいよと言われるほうがよい感じがしますが、おそらく最初は断酒が必要でも一部はうまくいって、減酒でもいいかと思われる方がいて、最初から減酒ではなくて、断酒から減酒を目指すというパターンなのでしょうか。
　木村　いろいろなパターンがあるのですが、やはり断酒しかないというと、患者さんはなかなか来院しないのです。アルコール依存症はトリートメントギャップが大きい疾患といわれ、まずは減酒を入り口にして、介入を続けているうちに、最終的には断酒に至るという患者さんもいます。あるいは、依存症のレベルが初期の方では、減酒を維持できる方もいます。
　池脇　依存症といっても程度は様々で、必ずしも、入院して強制的に断酒という患者さんばかりではないのですね。
　木村　そうですね。初期の軽い段階だったら、減酒が最終的な目標にもなりうると考えています。
　池脇　ただ、日本では依存症に対して入院を含めて、治療できるところはそう多くないですよね。
　木村　そうですね。国の事情でだいぶ違いますが、日本の場合はわりと、入院が保険でカバーされるので、多くの病院では、3カ月間ぐらいのアルコール依存症の治療のプログラムを行っているところが多いと思います。
　池脇　最近は高齢者の依存症も増えているのですか。
　木村　はい。高齢者の割合が高くなっていると思います。
　池脇　高齢者の場合は、若干、認知機能障害が起きてきます。若い人であれば、いろいろなコミュニケーションで断酒を維持できると思いますが、認知症があるとなかなか難しいような気がしますがどうでしょうか。
　木村　認知症を合併されている方が多く、なかなか自分にお酒の問題があること自体を十分理解できない方がいます。そういう方からいきなりお酒を取り上げると、お酒を買ってこいとか、興奮するような方がけっこういますが、例えば、入院をして、しばらくお酒をやめた状態から、ご家族がお酒やお金を管理することで、わりとスムーズにやめられる方もいます。
　池脇　おそらく先生方は集団精神療法、認知行動療法、あるいは家族の方にも入っていただいていろいろな方法で進めると思いますが、そういったときに、薬も使われているのですか。
　木村　特に最近、減酒のための薬が発売されたりして、薬物療法に幾つかオプションが増えてきています。
　池脇　これはお酒を飲んでいる状況で使っても意味がなくて、断酒ができているときに使うようですが、そうなると、ある程度うまくいっているところで、それを維持するために使うという感じなのでしょうか。
　木村　大きく分けて断酒のための薬と、減酒のための薬があります。断酒のための薬には、抗酒薬というお酒をやめている状態がある程度安定してから使う、お酒を飲むと気持ちが悪くなる薬があります。抗酒薬を家族の前で飲むと、お酒を飲みたくなったときに歯止めになるというのが一つ。あとはお酒を飲みたい気持ちを減らすことで、断酒の確率を上げる、アカンプロサートという薬を使っています。
　池脇　これは、あるところでどうしても必要になるのでしょうか。それとも基本的に継続して使っていくような薬なのでしょうか。
　木村　基本的にはある程度、長い期間使うことが多いですね。
　池脇　禁煙と一緒にはできないかもしれませんけれども、バレニクリンの場合は、ある期間投与したら、あとはご自身でという感じです。やはりお酒の場合は少し長いプロセスなので、薬のサポートは長く必要という理解でよいのでしょうか。
　木村　アカンプロサートの場合は、半年をめどにされていますが、それでも少し長く続ける必要がある方は、多くいると思います。
　池脇　最後に、依存症ではないけれども、お酒をなかなかコントロールできずに、肝機能も含めいろいろな値が乱れているものの専門医に紹介するほどではないだろうという方にはどうしたらよいのでしょうか。
　木村　まだ問題があまり大きくないときは、お酒を減らすなど、お酒についての行動を変えるという、モチベーションを高めるようなブリーフインターベンションという介入が有効なことが多いと思います。ブリーフインターベンションでは、お酒についての問題がどの程度あるのかを考えてもらう、患者さん自身に、例えば、一日どれくらいまでにする、週に何回までにするなど目標を出してもらいます。例えば、飲酒日記というのをよく使うのですが、一日どれくらい飲んだかを記録してもらうと、本人のお酒に対する意識が高まるので、しばらくしてからどうなったかを、またフィードバックしながら本人に目標を出してもらって、それに寄り添うような介入が有効なことが多いと思います。
　池脇　医師から言うのではなく、そういうときこそ、患者さん主体でやっていただくということですね。ありがとうございました。